Denuncia infortunio

Dipendente infortunato

Descrizione dell'infortunio

Luogo dell'infortunio

Luogo dell'infortunio
Indicare dove è avvenuto l'infortunio
Infortunio in itinere
Incidente con veicoli coinvolti
Infortunio presso altra azienda

Dati infortunio

Data infortunio
Data abbandono lavoro
Il datore di lavoro era presente?
Quanto dichiarato dal lavoratore corrisponde alla reale dinamica?
Data in cui il datore di lavoro è venuto a conoscenza del fatto
Data in cui il datore di lavoro ha ricevuto il certificato medico
Data rilascio certificato
Periodo di prognosi da
Periodo di prognosi a
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Cause e circostanze

Dettagliare quanto più possibile la dinamica dell'infortunio

Sono rimaste lese altre persone nell'infortunio?
Ci sono testimoni?
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Si precisa che se non venisse allegata la documentazione, nei campi sopra richiesti, l'infortunio rimarrà sospeso fino a recepimento completo di quest'ultima.
E' possibile inviare la documentazione richiesta anche all' indirizzo email: paghe@studiomilan.it

Studio Milan si impegna a proteggere e rispettare la privacy degli utenti: le informazioni personali raccolte in  questo modulo verranno utilizzate esclusivamente per le attività di gestione delle risorse umane nell'ambito della denuncia di infortunio. È possibile prendere visione dell’informativa ai sensi del Reg. EU 2016/679 cliccando qui.

Caselle di Spunta